PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN SUKANAGARA
KEPALA DESA SUKALAKSANA
Alamat : Jl. Raya Sindangbarang Km 03 Sukalaksana Sukanagara – Ciajur 43264
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 303/ 266 / VI / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sukalaksana kecamatan sukanagara kabupaten cianjur dengan ini menarangkan bahwa :
Nama : Dera Rahmat Nugraha
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 28-05-1994
Pekerjaan : -
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciagra Rt 02 Rw 01
Desa Sukalaksana
Kecamatan Sukanagara
Kabupaten Cianjur
Nama tersebut diatas adalah betul-betul penduduk/warga desa kami dan berdomisili di kampung tersebut di atas.
Surat keterangan ini kami berikan kepadanya guna melengkapi persyaratan pendaftaran kuliah.
Masa berlaku sampai dengan terbit KTP yang baru. (dalam proses)
Demikian surat keterangan ini kami buat denga sebenarnya agar pihak berwajib/bersangkutan mengetahui dan maklum hendaknya.
Sukalaksana, 23-06-2012
An.Kepala Desa Sukalaksana
Sekdes.
AJUN JUNAEDI
NIP 195809122007011003