Contoh Surat Rujukan, Kesehatan/ Sample Reference Letter, Health

Contoh Surat Rujukan, Kesehatan

(Sumber/ source:Noname.2012.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Jakarta Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.)

(Rewritten by Dimas Erda Widyamarta: www.ithinkeducation.blogspot.com)

14 Desember 2010

Kepada            : Rumah Sakit Daerah dr Harjono Ponorogo

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan anak:

Nama                           : Wulan Damar

Umur                           : 3 hari

Berat badan                 : 3000 gram

Alamat                         : Desa Bangsalan Kecamatan Sambit Ponorogo

Klasifkasi/ gejala         : Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat

                                    Gejala:

-          Suhu 36,2^o C

-          Napas cepat 67x/menit

-          Tarikan diding dada ke dalam sangat kuat

Terapi yang telah diberikan:

                                    Menjaga bayi tetap hangat

                                    Mencegah gula darah tidak turun

                                    Ampisilin intramuskular 0,8 ml

                                    Gentamisin intramuskular 0,5 ml

Imunisasi yang perlu diberikan:............ sudah diberi/ belum

                                    Keterangan:

-          Vitamin K1 intramuskular 1 mg sudah diberikan

-          Imunisasi Hepatitis B 0 intramuskula sudah diberikan

Terima kasih,

Perawat Samid

Puskesmas Siwalan Mlarak Ponorogo