Tahap Perencanaan, di dalam Diagnosa Keperawatan
(Sumber/ source: Rosjidi, Cholik Harun.2012.Proses Keperawatan.Ponorogo.)
A. Tahap Perencanaan,
Tahap intervensi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan atau hasil dan intervensi dipilih. Rencana tindakan yang paling tepat untuk mengatasi masalah atau kebutuhan pasien secar efektif. Pada tahap intervensi langkah atau tahapan yag harus dilakukan adalah menyusun prioritas masalah, membuat tujuan atau kriteria hasil, menentukan intervensi keperawatan, dan akhirnya lakukan pendokumentasian.
B. Beberapa definisi intervensi keperawatan
1. Potter dan Perry (1997): “Perencanaan adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan”.
2. Carpenito dan Moyet (2007): “Perencanaan keperwatan adalah metode pemberian perawatan langsung kepada klien. Pada pelayanan kesehatan, perencanaan dapat ditulis menggunakan komputer atau dengan formulis khusus. Perawat yang sudah berpengalaman tidak perlu membuat atau membaca lembaran perencanaan. Mereka hanya perlu membaca perencanaan keperawatan langsung yang tidak rutin untuk prosedur diagnosis medis atau pembedahan. Jika perencanaan keperawatan diubah atau direvisi, maka perawat harus membaca ulang perencanaan tersebut”.
C. Tujuan
Tahap perencanaan memberikan kesempatan kepada perawat, pasien, keluarga, dan orang terdekat lain untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah pasien.
D. Komponen Perencanaan
1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
2. Membuat kriteria hasil
3. Menulis instruksi keperawatan
4. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
E. Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan
Pada tahap pengkajian akan ditemukan berbagai masalah pasien. Kemudian dilanjutkan menentukan pernyataan diagnosa keperawatan untuk masalah pasien, dilanjutka perawat membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan. Urutan diagnosa keperawatan memungkinka perawat, pasien, keluarga dan orang terdekat untuk mengatur masalah pasien dengan urutan kepentingan dan urgensinya.
Identifikasi prioritas adalah langkah awal dalam perencanaan. Langkah ini diawali dengan memilih urutan prioritas diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Identifikasi prioritas dilanjutkan sepanjang perawat pasien, sejalan dengan perubahan dalam kondisi pasien yang membutuhkan penambahan atau menghilangkan dari daftar atau melakukan tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan diurutkan dalam bentuk prioritas tinggi, sedang, dan rendah. Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam, kehidupan mislnya sumbatan jalan napas. Masalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tdak gawat dan tidak mengancam kehidupan pasien misalnya personal hygiene. Masalah dengan prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik, misalnya masalah keuangan. Fokus perawat adalah usaha untuk mengatasi masalah pasien dengan prioritas tinggi.
F. Cara membuat prioritas masalah
Hierarki kebutuhan Maslow dapat dijadikan dasar bagi perawat untuk membuat prioritas diagnosa keperawatan. Lima tingkatan hierarki Maslow tersebut adalah:
1. Kebutuhan fisiologis,
2. Keselamatan dan keamanan,
3. Mencintai dan memiliki
4. Harga diri
5. Aktualisasi diri
Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas utama dan harus dipenuhi terlebih dahulu sebelum kebutuhan dengan tingkatan yang lebih tinggi.
Contoh kebutuhan Masloq
1. Fisiologis: respirasi (sirkulasi, suhu), hidrasi (menghindari nyeri, istirahat atau moblisasi), nutrisi (eliminasi, perawatan kulit), sek,
2. Kebutuhan keamanan dan keselamatan
a. Lingkungan yang bebas dari bahaya
b. Kondisi tempat tinggal yang stabil
c. Peraturan dan hukum dalam masyarakat
d. Bebas dari ancaman
e. Pakaian
f. Perlindugnan
g. Bebas dari infeksi
h. Bebas dari rasa takut
3. Kebutuhan Mencintai dan Memiliki
a. Kasih sayang
b. Seksualitas
c. Afiliasi dalam kelompok
d. Hubngan teman, keluarga, masyarakat
4. Kebutuhan harga diri
a. Mendapat respek dari kolega
b. Perkembangan perasaan kompeten
c. Perasaan menghargai diri sendiri dan pengakuan diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Semua tingkat dari kebutuhan sebelumnya telah terpenuhi
b. Kepuasaan terhadap diri sendiri
Contoh Priorias urutan diagnosa keperawatan dengan hirarki Maslow
1. Bersihkan jalan napas tidak efektif (Fisiologis: Tinggi)
2. Kekurangan volume cairan (Fisiologis: Tinggi)
3. Nyeri (Keamanan: Sedang)
4. Kurang pengetahuan (cinta/ memiliki: sedang)
5. Perubahan proses keluarga (cinta/ memiliki: sedang)
6. Gangguan citra diri (fisiologis: sedang)
7. Gangguan pola tidur (fisiologis: sedang)
8. Konstipasi (fisiologis: sedang)
9. Perubahan pola seksual (cinta/memiliki: rendah)
Selain itu, mementukan prioritas masalah dapat ditentukan dalam tiga kategori, yaitu:
1. Masalah urgent adalah masalah yang tidak dapat ditunda. Masalah ini memerlukan tindakan secara cepat dan tepat. Jika tidak, maka kondisi klien akan memburuk bahkan bisa menyebabkan kematian atau kecacatan. Contoh: klien yang tidak sadar dan jalan napasnya terhalang oleh sekret. Maka intervensi keperawatan harus dilakukan dengan segera, jika dalam lima menit tidak ditangani akan menyebabkan kematian klien karena jalan nanas terhambat.
2. Masalah yang harus dibuat perencanaan keperawatan (care plan) adalah masalah aktual atau risiko harus dibuat perencanaan keperawatan sesuai dengan kondisi klien. Contoh: Klien dengan immobilisasi, maka harus direncanakan untuk miring kiri atau kanan untuk mencegah luka tekan.
3. Masalah penting dengan penanganan yang dapat ditunda tanpa memperhatikan kondisi kesehatan klien (rujuk), contoh: wanita gemuk dalam fase pemulihan dari operasi. Hal ini tidak perlu perhatian selama klien berada di rumah sakit. Tetapi setelah klien pulang maka perawat dapat menganjurkan klien konsultasi dengan pelayanan kesehatan lain.
Sebenarnya, ada hal lain yang dapat menjadi patokan dalam prioritas masalah, misalnya:
1. Sifat masalah atau diagnosa keperawatan adalah masalah aktual memiliki prioritas yang lebih tinggi.
2. Masalah atau diagnosis keperawatan mandiri atau kolaboratif adalah masalah masalah mandiri menduduki prioritas utama dibandingkan masalah kolaboratif.
3. Mudah atau tidaknya maslah dipecahkan.
Setelah itu, ada beberapa pedoman lain yang dapat digunakan sebagai panduang dalam menentukan prioritas (rubenfeld dan Scheffer 1999) adalah
1. Isu yang segera mengancam kehidupan
2. Isu mengenai keamanan
3. Prioritas yang diidentifikasi oleh klien
4. Prioritas yang diidentifikasi oleh perawat
G. Menetapkan Tujuan- Kriteria Hasil
1. Tujuan
Tujuan berfungsi untuk mengevaluasi keefektifan rencana asuhan. Tujuan harus spesifik, dapat diukur, dan dapat dicapai selama jangka waktu yang telah ditetapkan. Tujuan dibagi menjadi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.
Tujuan jangka panjang mengidentifikasi arah keseluruhan atau hasil akhir perawatan dan mungkin belum tercapai pada saat pasien pulang. Tujuan jangka pendek merupakan pedoman yang lebih spesifik untuk perawatan dan biasanya harus terpenuhi sebelum pemulangan atau pindah ke ruang lain. Tujuan jangka pendek membentuk blok untuk mencapai tujuan jangka panjang. Fokus keperawatan lebih akurat apabila diarahkan pada pencapaian tujuan jangka pendek.
2. Mengidentifikasi Hasil yang diharapkan
Kriteria Hasil merupakan tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat diukur dimana pasien diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan standar untuk mengukur hasil akhir asuhan keperawatan. Dan akhirnya kriteria hasil merupakan dasar untuk merencanakan asuhan keperawatan.
Kriteria hasil dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Untuk membuat kriteria hasil diagnosa keperawatan ditinjau ulang dan tulis pernyataan positif untuk mengatasi masalah. Pernyataan postif menggambarkan resolusi atau perbaikan masalah. Kriteria hasil disusun bersama-sama dengan pasien, keluarga dan orang terdekat.
Kriteria hasil merupakan tahapan yang harus diselesaikan pasien dalam upaya mencapai tujuan perawatan. Kriteria hasil memberi arah untuk intervensi keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi asuhan keperawatan. Pada tahak kelima, yaitu tahap terakhir proses keperawtan, perawat menulis kembali kriteria hasil untuk mengevaluasi apakah pasien telah berhasil mencapai hasil tersebut.
3. Syarat membuat kriteria hasil
Kriteria hasil harus membuat kriteria: spesifik, realistik, mempertimbangkan keadaan dan keingianan pasien, menunjukkan jangka waktu tertentu, memberikan kriteria evaluasi yang dapat diukur untuk menentuka keberhasilan atau kegagalan.
Dalam istilah lain adalah SMART (S= Specific, M= measurable, A=Achiveble, R=Realistic, T=time)
Hasil yang diharapkan ditulis dengan membuat dartar item atau perilaku yang dapat diamati dan pantau untuk menentukan apakah hasil yang positif telah dicapai atau tidak dalam jangka waktu tertentu.
Contoh:
1. Pasien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutiris secara individual dalam 30 jam
2. Pasien mampu berjalan dengan tongkat tanpa bantuan dalam tiga hari
3. Pasien mampu mempertahankan jalan napas yang paten.
Kriteria hasil nomor satu dan dua berbeda dalam hal waktu, coba saudara terangkan?
Mengapa kriteria hasil di bawah ini salah?
1. Memahami terapi insulin dalam 28 jam
2. Tidak membutuhkan staf untuk mengingatkan pembatasan diet dalam tiga hari.
Pernyataan untuk menulis tujuan dan hasil yang diharapkan (Potter dan Perry 1997)
1. Faktor yang berpusat pada klien, yaitu pernyataan tujuan mencerminkan perilaku dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi.
2. Faktor tunggal, yaitu setiap pernyataan tujuan dan hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya satu respons perilaku. Contoh: “Pada tanggal 30/s, paru bersih saat diauskultasi”. Sedangkan pernyataan ganda contohnya: “Pada tanggal 30/S, paru bersih saat auskultasi dan frekuensi pernapasan 24 kali/ menit”.
3. Faktor yang diperiksa dan hasil yang diharapkan harus terlihat sehingga dapat diamati segala perubahan seperti perilaku, perubahan fisiologis dan tingkat pengetahuan.
4. Faktor serta hasil yang ditulis merupakan respons klien harus dapat diukur sehingga dapat dibandingkan dengan standar. Contoh: suhu tubuh akan tetap 36,6 derajat Celcius. Hindari penggunaan kata seperti: normal, stabil, dapat diterima, atau mencukupi. Oleh karena itu, kata tersebut dapat menimbulkan banyak persepsi dan perkiraan yang berbeda dari anggota tim perawat.
5. Faktor batasan waktu, batasan waktu membantu perawat dan klien dalam mementukan kemajuan dari suatu intervensi yang telah dibuat. Selain itu, batasan waktu akan memudahkan penentuan kapan respons yang diharapkan harus dicapai dan terjadi.
6. Faktor realistis, tujuan dan hasil yang diharapkan dibuat dengan melihat sumber yang ada, baik pada klien maupun pada fasilitas pelayanan. Mengabaikan hal tersebut akan menimbulkan frustasi dalam mencapai tujuan yang tidak realistis.
7. Faktor mutual, peentapan tujuan harus ditentukan bersama antara perawat dan klien. Jadi keduanya memiliki tanggung jawab dan motivasi untuk mencapai tujuan yang telah disepakati.
8. Selain pedeoman di atas, sekarang sudah ada paduan bagi perawat atau mahasiswa untuk memudahkan di dalam menentukan kriteria hasil yaitu dengan menggunakan kriteria hasil The Nursing Outcomes Classification(NOC).
Contoh:
a. Tujuan untuk Diagnosis Keperawatan Aktual adalah:
1. Mengatasi untuk memecah masalah: “Klien hanya akan minum teh kurang dari tiga belas sehari”.
2. Ditandai peningkatan dari pemecahan masalah: “Klien akan berjalan enam meter dengan bantuan”.
3. Peningkatan dari status kesehatan: “Klien akan berjalan 15 menit dalam tiga kali sehari”.
b. Tujuan untuk diagnosis keperawatan risiko adalah:
1. Menurunkan risiko terjadinya masalah atau mempertahankan kesehatan atau fungsi secara kontinu: “Klien akan mandiri sendiri tanpa dibantu”.
2. Tidak memperlihatkan perubahan negatif pada status kesehatan atau fungsional”Klien tidak menunjukkan tanda luka tekan”.
c. Tujuan untuk Diagnosis Kemungkinan adalah:
Kita tidak dapat menuliskan tujuan untuk diagnosis kemungkinan karena kita tidak mengetahui apakah ada masalah atau tidak. Pada diagnosa keperawatan kemungkinan, perawat akan mengumupulkan lebih banyak data secara nyata dan langsung untuk memastikan diagnosa yang ditegakkan. Contoh: perawaat akan mengkaji lebih jauh lagi untuk memastikan diagnosa yang ditegakkan.
d. Tujuan untuk diagnosa sejah tera adalah:
Mempertahankan atau meningkatkan perilaku perilaku hidup sehat. “Klien dapat mempertahankan efektif dalam pemberian ASI”
H. Catatan:
The North American Nursing Diagnosis Association (disingkat: NANDA) adalah telah memperkenalkan dan mengesahkan diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan (Nursing Interventions Classification, NIC), dan kriteria hasil (Nursing Outcomes Classification, NOC). NIC adalah suatu daftar list intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh. Sistem yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan perawat pad semua spesialisasi dan semua area keperawatan. NOC adalah standar pencapaian status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat).
I. Menulis instruksi keperawatan
Instruksikan keperawatan merupakan tindakan spesifik akan diimplementasikan oleh perawat untuk membantu pasien dalam mencapai kriteria hasil. Instruksi keperawtan menunjukkan tindakan yang spesifik, dapat diukur, dan diamati, dan realistik. Instruksi keperawawatan dibuat untuk mengurangi atau mengatasi etiologi (penyebab) masalah yang diuraikan pada diagnosa keperawatan. Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan berpedoman pada instruksi keperawatan yang tertulis di rencaa asuhan keperawatan.
J. Komponen instruksi keperawatan pada rencana perawat
Pada saat menuliskan instruksi keperawatan, terdapat beberapa komponen yang harus dituliskan:
1. Tanggal, kapan rencana intervensi ditulis
2. Kata kerja yang dapat diukur, merupakan tindakan perawat yang dapat diukur, dirasa dan didengar.
3. Subjek adalah menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawat, pasien, keluarga, kelompok atau masyarakat.
4. Hasil adalah menunjukkan hasil akhir yang dituju dari tindakan keperawatan.
5. Target waktu adalah kapan rencana intervensi akan dilaksanakan
6. Tanda tangan perawat
Subjek: klien
Kata kerja yang dapat diukur: mampu berkumur-kumur
Hasil: mukosa bukal, lidah, gusi dengan saline
Kriteria: setelah setiap makan dan saat tidur
Target waktu: pada tanggal 5 September 2011
K. Tipe instruksi keperawatan
Terdapat empat bentuk instruksi keperawatan:
1. Instruksi Diagnostik
Pengkajian ke arah kemajuan klie dengan pemantauan aktivitas pasien secara langsung dan dapat digunakan untuk mengumpulkan data atau informasi yang kurang. Kata yang sering digunakan adalah kaji kembali, bicarakan kembali, pastikan, pantau dan lain-lain.
2. Instruksi Teraupetik
Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki, atau mencegah. Contoh lakukan ROM pasif, gunakan suara yang tenang, berikan cairan, dan lainnya.
3. Instruksi Penyuluhan
Meningkatkan perawatan diri pasien dengan mebantu pasien untuk memperoleh tingkah laku yang mempermudah penyelesaian masalah pasien. Contoh: ajarkan, demostrasikan, jelaskan dan lainnya.
4. Instruksi rujuan
Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawat pasien dalam anggota tim perawat kesehatan lain. Instruksi rujukan menentukan konsultasi tambahan yang diperlukan baik dalam di dalam keperawatan maupun di luar bidang keperawatan. Contoh konsul ke ahli jantung, rujuk ke ahli gizi dan lainnya.
L. Fokus intervensi keperawatan sesuai tipe diagnosa keperawatan
1. Diagnosa keperawatan aktual:
a. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab atau yang berhubungan dengan masalah
b. Meningkatkan kesejahteraan agar lebih baik
c. Memonitor status
2. Diagnosa keperawatan risiko
a. Mengurangi atau menghilangkan faktor risiko
b. Mencegah timbulnya masalah
c. Memonitor kejadian
3. Diagnosa keperawatan kemungkinan (possible):
Mengumpulkan data tambahan untuk memastikan diagnosis. Masalah kolaboratif:
a. Memonitor perubahan status
b. Mengelola perubahan status dengan pemberian intervensi keperawatan dan medis
c. Mengevaluasi respon
i. Diagnosa keperawatan dapat diatasi atau dicegah dengan intervensi keperawatan primer
ii. Masalah kolaboratif di atasi dengan intervensi keperawatan dan medis
Untuk intervensi diagnosa keperawatan, labelnya atau faktor yang berhubungan dapat menggunakan diagnosis yang diberikan kepada klien. Contoh: cemas berhubungan dengan diagnosa kanker.
Intervensi keperawatannya, klien akan:
Kurangi kecemasan: tingkatkan pengungkapan perasaan tentang kanker, gali pengalaman kanker pada keluarga, kurangi konsep yang tidak tepat.
Berikut ini merupakan contoh lengkap:
a. Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang nafsu makan
b. Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi selama tiga minggu
c. Kriteria hasil: klien akan menghabiskan porsi yang diberikan, peningkatan berat badan
d. Intervensi keperawatan: dorong klien untuk memilih menu yang disenangi, anjurkan untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering. Temani klien makan jika perlu.
M. Pertanyaan kritis
Analisis pertanyaan kritis perawat dalam setiap kegiatan apda tahap perencanaan, antara lain:
1. Meletakkan prioritas, apakah perencanaan dibaut sesuai dengan prioritas diagnosa keperawawatan yang telah ditetapkan?
2. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
a. Apaka hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan dirumuskan dalam istilah tujuan atau kriteria hasil yang harus spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, sesuai dengan kenyataan dan ada periode waktu pencaiapain?
b. Apakah kriteria hasil sudah sesuai dengan standar atau patokan normal?
3. Mengidentifikasi intervensi yang interdependen
a. Sudahkan intervensi keperawatan untuk membantu memenuhi kebutuhan dasar klien didasari oleh kode etik dan standar paktek keperawatan profesional yang telah berlaku?
b. Sudahkan klien dan keluarganya disertakan dalam melakukan tindakan keperawatan?
c. Apakah sudah mengidentifikasi intervensi keperawatan spesifik yang sesuai dengan pencapaian tujuan?
d. Sudahkan intervensi tersebut didasarkan pada penyakit atau masalah yang dialami klien?
e. Apakah informasi yang dimasukkan ke dalam rencana keperawatan ditulis dengan cara yang ringkas, sistematis sehingga memudahkan penggunaannya oleh tenaga keperawatan lain?
f. Sudahkan melakuakn kolaboasi dengan tim kesehatan lain sesuai dengan wewenang dan tanggungjawabnya?
g. Apakah intervensi keperawatan ini sudah diwujudkan melalui upaya promoti yaitu mebantu klien yang kurang mampu untuk meningkatkan kemampuan, upaya prefentif, yaitu mencegah penyakit atau kecacatan, upaya rehabilitative, yaitu memberikan asuhan selama sakit dan upaya pemulihannya, dan consulation of dying yaitu pendampingan bagi klien yang menghadapi kematian agar tenang dn bermartabat?
h. Apakah diperlukan rencana keperawatan tambahan atau apakah rencana keperawatan harus diulangi kembali?
i. Apakah perawat mengetahui bahwa rencana keperawatan dapat diubah jika masalah klien berubah, jika prioritas masalah bergeser, jika masalah klien teratasi dan jika didapatkan informasi tambahan tentang keadaan kesehatan klien?
4. Membuat rasional tindakan dan mendokumentasikan
a. Sudahkah membuat rasional setiap tindakan yang dilakukan dengan benar?
b. Apakah pendokumentasian rencana keperawatan sudah seuai dengan format yang ada yang terdiri dari diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, intervensi keperawatan, dan rasional tindkan serta paraf diikuti nama jelas?
c. Apakah dalam pendokumentasian kalimat yang dituliskan dalam rencana tindakan adalah kalimat perintah (kata kerja pasif)?
N. Kesimpulan
1. Tujuan menentukan arah asuhan keperawatan
2. Kriteria hasil menetapkan kriteria untuk mengevaluasi perubahan dalam perilaku, situasi, atau status pasien.
3. Pertanyaan tujuan berfokus pada pasien, berasal dari bagian masalah dalam pernyataan diagnosa dan menyertakan kerangka waktu, kriteria hasil berfokus pada pasien, dapat diukur, menyertakan kerangka waktu, dan harus mencakup isu dari faktor terkait yang teridentifikasi dalam pernyataan diagnosis.